Surveillance et dépistage du cancer du sein

Si le dépistage permet une détection précoce ; il peut aussi présenter des inconvénients. Dans l’état actuel des connaissances, le diagnostic ne permet pas de distinguer les cancers qui vont évoluer, et qui sont majoritaires, de ceux qui évolueront peu et n’auront pas de conséquences pour les femmes concernées ( de 10 à 20% des cancers détectés).

Actuellement, un débat ressurgit dans le cas de tumeur intra-canalaire, car les taux de survie à 5 ans sont de 100%, mais le traitement par tumorectomie ou mastectomie suivie de radiothérapie peut être lourd en termes d’effets secondaires. Pour éviter ce que l’on appelle le « surdiagnostic », les chercheurs travaillent à identifier les cancers susceptibles d’être peu évolutifs pour proposer des traitements adaptés.

Une étude est actuellement en cours sur 10 à 15 ans afin d’évaluer l’attitude à adopter dans ce cas.

Qu’entend-on par « faux positif » :

Dans la plupart des cas, il s’avère que les anomalies découvertes sont bénignes et qu’il ne s’agit pas de cancer. On parle alors de « faux positif ».

Qu’entend-on par « faux négatif » : 

Rarement, un cancer présent peut ne pas être repéré. La double lecture des clichés de la mammographie permet de réduire le nombre de « faux négatifs ».

Qu’entend-on par « cancers radio-induits » :

La mammographie expose à des rayons X. Une exposition répétée peut parfois entrainer l’apparition d’un cancer. C’est une des raisons pour laquelle l’intervalle entre 2 dépistages est de 2 ans et qu’en l’absence de facteurs de risques elle n’est proposée que tous les 2 ans. Le risque de décès par cancer radio-induit est de l’ordre de 1 à 10 pour 100 000 femmes ayant réalisé une mammographie tous les 2 ans pendant 10 ans.

En dehors du dépistage organisé, un dépistage peut être effectué avant l’âge de 50 ans dans le cadre de femmes ayant des facteurs de risques.

• à partir de l’âge de 20 ans, une surveillance clinique tous les 6 mois ; pas de dépistage radiologique avant 30 ans sauf si antécédent familial précoce

• à partir de l’âge de 30 ans, IRM mammaire + mammographie de façon concomitante associées à un examen clinique mammaire, à un rythme annuel en alternance avec l’examen clinique mammaire annuel seul (pour une couverture clinique semestrielle)

• A partir de 65 ans : mammographie annuelle

• Suivi réalisé sans limite d’âge

• Surveillance mammaire associant IRM et mammographie selon deux incidences par sein (en technique numérique plein champ) de façon concomitante, couplées à un examen clinique mammaire, à un rythme annuel, en alternance avec l’examen clinique mammaire annuel (pour une couverture clinique semestrielle)

• À partir de 65 ans : poursuite de la surveillance mammaire avec mammographie deux incidences/sein (en technique numérique plein champ) et examen clinique, à un rythme annuel et sans limite d’âge

• Réalisation d’une échographie mammaire laissée à l’appréciation du radiologue

• Un examen clinique doit être réalisé tous les 6 mois pendant les 2 ans qui suivent la fin du traitement puis tous les ans. Une mammographie annuelle unilatérale ou bilatérale éventuellement suivie d’une échographie doit aussi être effectuée.

• En cas d’antécédent d’hyperplasie canalaire ou lobulaire atypique ou de carcinome lobulaire in situ, la réalisation d’une mammographie annuelle pendant 10 ans, en association éventuelle avec une échographie, est recommandée.

• Si, au terme de cette période de 10 ans, la femme a 50 ans ou plus, elle est incitée à participer au programme de dépistage organisé.

• Si, au terme de cette période de 10 ans, la femme a moins de 50 ans, une mammographie en association éventuelle avec une échographie lui sera proposée tous les 2 ans jusqu’à l’âge de 50 ans. La femme sera ensuite incitée à participer au programme de dépistage organisé.

• Examen clinique et IRM annuels, à partir de 8 ans après la fin de l’irradiation (au plus tôt à 20 ans pour l’examen clinique et 30 ans pour l’IRM)

• En complément une mammographie annuelle et une éventuelle échographie sont recommandées

• Dans le cas d’antécédent familial avec un score d’Eisinger* de consultation d’oncogénétique ≥ 3 et en l’absence de mutation BRCA1 et 2 dans la famille (ou si recherche non réalisée), l’oncogénéticien évalue le risque personnel de cancer du sein, en fonction de l’arbre généalogique et de l’âge.

• Le risque sera considéré comme élevé ou très élevé. Mais dans le cas où la mutation BRCA 1 ou 2 identifiée dans la famille n’est pas retrouvée chez la femme, aucun dépistage spécifique n’est recommandé.

*Score d’Eisinger : score familial d’analyse de l’arbre généalogique utilisé pour valider l’indication de la consultation d’oncogénétique. Ce score peut permettre de graduer le risque de prédisposition génétique au cancer du sein en l’absence de mutation familiale identifiée.

Quel est le suivi en cas de risque très élevé ? 

Il est recommandé de proposer aux femmes atteintes de cancer du sein (ou de l’ovaire), à leurs apparentées au premier degré et à leurs nièces par un frère, une surveillance mammaire identique à celle réalisée chez les femmes ayant une mutation des gènes BRCA 1 ou 2. La recommandation de l’Inca pour cette prise en charge est en cours de modification. Jusqu’à ce qu’elle soit actualisée, les modalités de suivi prévoient :

• à partir de l’âge de 20 ans, une surveillance clinique tous les 6 mois ;
• à partir de l’âge de 30 ans, un suivi annuel par imagerie mammaire (examen par IRM et mammographie ± échographie en cas de seins denses sur une période de 2 mois maximum).
• Les situations justifiant d’un suivi radiologique plus précoce sont discutées au cas par cas.

Quel est le suivi en cas de risque élevé ?  

En cas de risque élevé, il convient de commencer la surveillance radiologique 5 ans avant l’âge du diagnostic de cancer du sein chez l’apparentée la plus jeune (apparentée au premier degré ou nièce par un frère). Les modalités de cette surveillance sont modulées selon l’âge de la patiente. Elles prévoient :
à partir de l’âge de 20 ans, un examen clinique annuel ;

• avant l’âge de 50 ans (et au plus tôt à partir de 40 ans), une mammographie annuelle (en association éventuelle avec une échographie mammaire). Les situations justifiant d’un suivi radiologique plus précoce (avec IRM mammaire éventuelle) sont discutées au cas par cas ;
• à partir de 50 ans, une mammographie, en association éventuelle avec une échographie mammaire, est proposée tous les 2 ans (c’est-à-dire participation au programme de dépistage organisé).